Electronic Records and Signature Agreement (Required by Federal Law)
Electronic Records and Signature Agreement (Required by Federal Law)
Through this Electronic Records and Signature Agreement, you agree to (1) receive communications, notices, and disclosures electronically pursuant to the terms set forth herein and (2) electronically sign agreements and/or authorizations.
Scope of Consent
Your consent to electronic records and signatures is effective immediately and applies only to this HIPAA Authorization to Use and Disclose my Health Information form (“HIPAA Authorization”).
You may request to receive and sign a paper copy of this HIPAA Authorization instead of receiving and signing it electronically. You may also withdraw your consent to receive and sign documents electronically at any time by emailing privacy@rxss.com. If you withdraw consent, you will still have the option to receive and sign a paper enrollment form.
Requesting Copies of Your Documents
You may request a paper copy of any record you sign electronically at any time, at no cost, by emailing privacy@rxss.com.
Technical Requirements to Access Electronic Records
To view, sign, and retain this document electronically, you will need:
Device Requirements: A personal computer, tablet, or smartphone with internet access.
Operating System: Windows 10 or later, macOS 10.13 or later, iOS 14 or later, or Android 10 or later.
Browser Requirements: A current version of Chrome, Firefox, Safari, or Edge.
Security Requirements: Per-session cookies and JavaScript enabled. Supports 128-bit encryption.
File Access Requirements: Ability to view and retain PDF documents (e.g., Adobe Acrobat Reader). The minimum required PDF version that your PDF reader must be able to open is PDF 1.5.
Email Requirements: A valid email address and the ability to receive and open email attachments.
Storage or Printing Capability: Sufficient storage space to save electronic records or access to a printer to retain paper copies.
Acuerdo de Firma y Expedientes Electrónicos (Requerido por la Ley Federal)
A través de este Acuerdo de firma y expedientes electrónicos, usted acepta (1) recibir comunicaciones, avisos y divulgaciones de forma electrónica de conformidad con los términos establecidos en este documento y (2) firmar acuerdos y/o autorizaciones de forma electrónica.
Alcance del consentimiento
Su consentimiento con respecto a las firmas y expedientes electrónicos entra en vigor de inmediato y se aplica únicamente a este formulario de Autorización de HIPAA para el Uso y la Divulgación de mi Información médica (“Autorización de HIPAA”).
Puede solicitar recibir y firmar una copia impresa de esta Autorización de HIPAA en lugar de recibirla y firmarla de forma electrónica. También puede revocar su consentimiento para recibir y firmar documentos de forma electrónica en cualquier momento enviando un correo electrónico a privacy@rxss.com. Si revoca su consentimiento, aún tendrá la opción de recibir y firmar un formulario de inscripción impreso.
Solicitud de copias de sus documentos
Puede solicitar una copia impresa de cualquier expediente que firme de forma electrónica en cualquier momento, sin costo alguno, enviando un correo electrónico a privacy@rxss.com.
Requisitos técnicos para tener acceso a los expedientes electrónicos
Para ver, firmar y conservar este documento de forma electrónica, necesitará:
Requisitos del dispositivo: Una computadora personal, tableta o teléfono inteligente con acceso a Internet.
Sistema operativo: Windows 10 o posterior, macOS 10.13 o posterior, iOS 14 o posterior, o Android 10 o posterior.
Requisitos del navegador: Una versión actual de Chrome, Firefox, Safari o Edge.
Requisitos de seguridad: Cookies por sesión y JavaScript habilitados. Compatibilidad con cifrado de 128 bits.
Requisitos de acceso a archivos: Capacidad para ver y conservar documentos PDF (por ejemplo, Adobe Acrobat Reader). La versión mínima de PDF requerida que su lector de PDF debe poder abrir es la 1.5.
Requisitos de correo electrónico: Una dirección de correo electrónico válida y la capacidad de recibir y abrir archivos adjuntos de correo electrónico.
Capacidad de almacenamiento o impresión: Espacio de almacenamiento suficiente para guardar expedientes electrónicos o acceso a una impresora para conservar copias impresas.